Zvracející pacient: nejdřív rentgen, pak sono
Přijde zvracející pacient a majitel na tebe vychrlí: „Dneska od rána mu není dobře. Už 10× zvracel. Už ani nemá co, chudák. Určitě něco sežral.“ „Rychle, pojďme na sono.“ Budeš poslouchat? Nebo máš svůj postup, který použiješ bez ohledu na to, co majitel chce?
Za mě je zvracení vždycky o kombinaci rentgenu a sona. A z každého vyšetření vytáhnu maximum.
Proč začínám rentgenem
Rentgen je rychlý a levný. Jde mi o to určit, jestli zvracení bude vůbec ze zažívacího traktu. Rentgen ti dá přehled a určí místa, která budou body tvého zájmu pro sono. Víš, jestli tě víc zajímá žaludek, nebo střeva. Nebo jestli tě zažívací trakt vůbec nezajímá a místo toho tam je organomegalie nebo masa.
I normální snímek je u zvracejícího pacienta důležitá informace. Může zvracet z úplně jiného důvodu než kvůli obstrukci, třeba při zánětu zažívacího traktu.
Když je jasné, že problém je v zažívacím traktu, potřebuju vědět, jestli je cizí těleso v žaludku, nebo ve střevech. Vymyslím si příklad: pes zbaštil čtyři šroubky velikosti 1 až 2 cm. Z žaludku je možná vytáhneš endoskopem, ve střevech už jsou mimo dosah. Pasáž se přitom může zrychlit i zpomalit. Když rentgenuješ v 9 hodin a na sál plánuješ jít až v 10:30, udělej snímky ještě jednou tesně před zákrokem. Cizí těleso se mezitím mohlo posunout dál a z gastroskopie je laparotomie s enterotomií.
Tři projekce a pořadí
U zvracejícího pacienta snímkuju nejdřív na pravém boku, pak na levém boku a pak ventrodorzální projekci. Při otočení se plyn přesune do horní části a dá kontrast jiným částem žaludku a střev. Cizí těleso uvízlé v pyloru uvidíš nejlépe z levoboční projekce. To platí jen u psa, anatomie žaludku kočky je odlišná.
Co rentgen neukáže
Rentgen rozliší pět opacit: kov, kost, měkkou tkáň (synonymum pro tekutinu), tuk a plyn. Je to dobrá věc a zároveň limitace. Cizí těleso s opacitou měkké tkáně v žaludku plném tekutiny neuvidíš. Na rentgenu často ani nevíš, jestli se díváš na stěnu žaludku, nebo na superpozici tekutiny a zažitiny. Nehodnoť na RTG snímcích šířku stěny zažívacího traktu.
Sono odliší tekutinu od měkké tkáně a ukáže vrstevnatost stěny. Tekutina v žaludku tam pomáhá: dává kontrast a ukáže stěnu, masu nebo cizí těleso.
Ve studii 82 akutně zvracejících psů mělo 27 obstrukci tenkého střeva potvrzenou chirurgicky nebo pitvou. Dilataci tenkého střeva na RTG snímku nemělo 8 z 27 psů s obstrukcí, u čtyř z nich šlo o lineární cizí těleso. Chybějící dilatace tenkého střeva na rentgenu tedy obstrukci nevylučuje. Rentgen dal jednoznačný výsledek u 58 z 82 psů, sono u 80 z 82 [[Sharma 2011]]. Autoři dodávají, že obstrukci žaludku a pyloru, kterou studie nehodnotila, sono často hůř zachytí kvůli plynu. Tam může být rentgen výhodnější. Studie byla jen o psech.
Kazuistika: kočka s dilatovaným žaludkem
Kočka zvrací. Na rentgenu je dilatovaný žaludek. Mezi pravým a levým bokem je u ní nezvykle velký rozdíl v rozložení plynu, snímky připomínají psa. Na ventrodorzální projekci vidím skoro kulovitou strukturu s opacitou měkké tkáně, kterou ukáže jen plyn kolem ní. Je to potenciální cizí těleso. Tenká střeva na bočních snímcích vypadají normálně, bez dilatace.
Kočka, pravý bok: dilatovaný žaludek, plyn v žaludku a ve střevech.
Kočka, levý bok: plyn se proti pravému boku přesunul, žaludek je výrazně rozšířený.
Kočka, ventrodorzální projekce: plyn v žaludku vpravo a v něm skoro kulovitá struktura s opacitou měkké tkáně, potenciální cizí těleso.
Pořád je to pacient, který má pokračovat na sono. Na sonu je žaludek plný tekutiny se sedimentem a v pylorické části hyperechogenní rozhraní s čistým distálním akustickým stínem, v příčném řezu skoro 1,7 cm. To je povrch cizího tělesa. Vyšetřil jsem i zbytek břicha: tenká střeva vypadají normálně.
Kočka, sono: dilatovaný žaludek s tekutým obsahem a sedimentem. Tekutina dává kontrast a ukáže stěnu.
Kočka, sono pyloru: hyperechogenní rozhraní s čistým distálním akustickým stínem, šířka rozhraní 16,9 mm. Povrch cizího tělesa.
Past: žaludek plný zažitiny
Na snímku vypadá, že tam nic není. Když se podíváš detailněji, žaludek je naplněný obsahem smíšené opacity, měkkou tkání a plynem. Je to jen potrava, nebo cizí těleso? Hadry, tričko, plyšový medvěd?
Pes: žaludek plný obsahu smíšené opacity, měkké tkáně a plynu. Potrava, nebo cizí těleso? Z jednoho snímku to nerozhodneš.
Tady si sonograficky nepomůžeš. Potrava může dávat akustický stín a cizí těleso taky. Takový pacient si zaslouží opakovaný rentgen, snímky zpožděné v čase. A z majitele vytáhni, kdy a co jedl, kdy zvracel a jak dlouho má potíže.
Neber to jako tábory
Mezi veterináři najdeš minimálně dvě skupiny. Jedni budou spoléhat na rentgenové snímky, další na USG snímky. Pak tu bude skupina, která se nebude umět rozhodnout, a další, která bude tvrdit, že je to jak kdy, a bude kombinovat RTG i USG vyšetření. Já doporučuji začít rentgenem a pokračovat sonem. USG vyšetření pak bude mít konkrétní cíl z RTG snímků. A když už máš pacienta na stole, prohlédni na sonu i orgány, kvůli kterým jsi vyšetření nezačínal. Cizí těleso může být jen doprovodný nález vážnějšího onemocnění.
Co si odnést
U zvracejícího pacienta udělej nejdřív přehledový rentgen ve třech projekcích (pravý bok, levý bok, ventrodorzální) a z něj urči, kam namíříš sondu. U psa ani rentgen bez dilatace střev obstrukci nevylučuje. Žaludek plný zažitiny nevyřeší ani sono, pomůže opakovaný snímek. A mezi snímkem a operací uplynul čas? Snímkuj znovu.
Zdroje
- Sharma A, Thompson MS, Scrivani PV, Dykes NL, Yeager AE, Freer SR, Erb HN. Comparison of radiography and ultrasonography for diagnosing small-intestinal mechanical obstruction in vomiting dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2011;52(3):248–255. doi:10.1111/j.1740-8261.2010.01791.x