Žlučník u psa a kočky: tenčí, než jsme se učili

Žlučník vidíš při každém vyšetření břicha. U psa i u kočky popisuješ tytéž dvě věci: stěnu a obsah. Obojí má ale víc úskalí než by se zdálo a část toho, co se o normě tradovalo, novější data nepotvrzují.

Jaká stěna je normální?

Kočka. U zdravých koček je stěna žlučníku často vůbec neviditelná. Když ji vidíš, měří 0,4 až 0,9 mm. V práci, která porovnávala sonografická měření s histologií, měly všechny kočky se stěnou 1 mm a víc histopatologický nález na stěně žlučníku. Šlo ovšem o kočky s onemocněním žlučníku, takže stěna od 1 mm je podezřelá, ne automaticky diagnóza. A obráceně: pod 1 mm mírný nebo chronický zánět vyloučit nejde.

Pes. Tady se tradovala norma 2 až 3 mm. Ta hodnota ale pochází z krátkého sdělení z roku 1993, které neobsahovalo žádná měření u psů a dál se jen opisovalo. První práce, která normu u psů skutečně změřila, uvádí úplně jiné číslo. U 53 lačných psů do 40 kg bez onemocnění žlučových cest měla stěna v průměru 0,85 mm a horní hranice normy činila 1,3 mm. Stěnu měřili dva radiologové společně, vždy tu část, která je blíž k sondě.

Z toho plyne několik věcí pro praxi:

• pes se stěnou 2 mm nemusí být „v normě“
• stará hranice 3 mm přehlíží cholecystitidu; v malé sérii psů s histologicky potvrzenou chronickou cholecystitidou neměl stěnu nad 3 mm ani jeden
• u psů nad 40 kg zatím změřená norma není, hmotnost měla na tloušťku slabý vliv
• psi ve studii byli sedovaní a měřili se nalačno; protokol sedace se nezaznamenával, standardem pracoviště byl medetomidin s butorfanolem; tloušťka se mění s náplní žlučníku, takže nalačno je měření spolehlivější

Rozdíl mezi psem a kočkou, jak se učil, tedy v datech skoro mizí. Stěna je u obou tenká a všechno kolem 1 mm a víc si zaslouží pozornost.

Ztluštělá stěna není diagnóza

Cholecystitida je jen jednou z příčin. Difuzní ztluštění stěny, často s vrstveným vzhledem (světlá, tmavá, světlá vrstva), většinou odpovídá edému. Ten mívá příčinu mimo žlučník.

Anafylaxe. Edém stěny je u psů citlivý ukazatel anafylaxe a na urgentu se tak i používá.

Srdce. Stejný obraz může být i u srdečního onemocnění, zejména u perikardiální efuze. V sérii 13 psů s edémem stěny při srdečním onemocnění měřila stěna 3 až 5 mm a 11 z nich mělo perikardiální efuzi, u většiny s volnou tekutinou v břiše. Rozšířené jaterní žíly měla většina ze šesti zvířat, u kterých se hodnotily. Přicházeli se slabostí nebo kolapsem, tedy stejně jako psi s anafylaxií. Když tedy uvidíš „anafylaktický“ žlučník, podívej se i na srdce, perikard a kaudální dutou žílu. Rozšířená dutá žíla, která se s dýcháním nemění, ukazuje spíš na srdce; malá dutá žíla bez rozšířených jaterních žil spíš na anafylaxi.

Hypoalbuminemie. Nabízí se jako vysvětlení sama, ale data ji nepodporují. V práci na 216 psech tloušťka stěny s hladinou albuminu nekorelovala, s výjimkou imunitně podmíněných onemocnění. Stěnu nad 2 mm měla jen asi čtvrtina psů s těžkou hypoalbuminemií. Nízký albumin tedy sám ztluštělou stěnu nevysvětlí.

Pes: difuzně ztluštělá vrstevnatá stěna žlučníku s hypoechogenním pruhem odpovídá edému. Z obrazu samotného příčinu neurčíš.

Další uváděné příčiny difuzního ztluštění u psů jsou sepse, imunitně podmíněná hemolytická anémie a portální hypertenze. Ložiskové ztluštění spíš ukazuje na onemocnění samotného žlučníku, například cystickou mukózní hyperplazii nebo nádor. Nádory žlučníku u psa přitom nemusí vypadat jako jasná masa. Mohou se projevit pouze nepravidelným ztluštěním stěny a snadno se zamění za zánět. Dopplerovské vyšetření pomůže, protože nádor bývá prokrvený a sediment ne.

Komplikace při sedaci

V malé pilotní studii na šesti zdravých bíglech dostal každý pes nitrožilně dexmedetomidin, morfin a jejich kombinaci. Stěna žlučníku zesílila zhruba po každém třetím podání, po každé z těch látek, nejdřív od 15. minuty. Ztluštění bylo mírné: z výchozích asi 0,7 mm obvykle na 1 až 2 mm, často jen ložiskově. Na obraze se rozšířila vnitřní tmavá vrstva stěny. Histamin s tím nesouvisel. Autoři spíš podezírají žilní kongesci.

Od edému při srdečním onemocnění se to liší mírou: tam stěna měřila 3 až 5 mm a ztluštění bylo difuzní. Studie navíc testovala dexmedetomidin, ne medetomidin, a výsledky se na něj nedají přenést jedna ku jedné.

Je to malý vzorek, ale z toho plyne praktické pravidlo: když vyšetřuješ břicho delší dobu po sedaci a stěna je mírně nebo ložiskově ztluštělá, napiš sedaci do popisu, než z toho uděláš cholecystitidu. Kde to jde, měř stěnu na začátku vyšetření.

Sediment u psa: častý, ale ne vždy nevinný

Sediment je u psů běžný. Ve velké části případů zůstává, jak je. Není ale automaticky bez následků.

Ve studii 154 psů sledovaných v mediánu 19 měsíců přešel sediment do mukokély u 13 % z nich. Záleželo i na tom, jak se sediment choval. Pokud se při změně polohy psa nepřeléval do nejnižší části žlučníku a držel na místě, později vznikla mukokéla u 24 % psů. U volně se přelévajícího sedimentu jen u 10 %. Riziko podobně mírně stoupalo s množstvím sedimentu. Obě souvislosti jsou ale statisticky jen na hraně významnosti. Skupiny byly malé. Jednoznačně vyšší riziko měli šeltie a border teriéři.

Pro praxi z toho plyne:

• u šeltie a border teriéra se sedimentem má smysl kontrolní sonografie,
• zvážit ji můžeš i u objemného sedimentu nebo sedimentu, který se nepřelévá,
• jak často kontrolovat, literatura neurčuje.

Pes: hyperechogenní sediment vyplňuje většinu žlučníku.

Sediment u kočky: sám o sobě toho moc neřekne

U koček najdeš tři práce a jejich závěry se liší.

Starší práce našla sediment u 14 % koček a spojila ho s vyššími hladinami jaterních enzymů a bilirubinem. Sediment ale hledala jen v textu nálezových zpráv, kde se běžný nález často nezapíše. Kočky se sedimentem byly navíc starší a lehčí než kontroly, většina nežrala a polovina hubla. Autoři sami připouštějí, že sediment mohl být důsledkem nechutenství, nikoli jaterního onemocnění.

Novější práce hodnotila snímky systematicky a u 44 % koček detekovala sediment. Klinicky ani laboratorně se kočky se sedimentem a bez něj nelišily. Jedinou vazbou bylo ztluštění stěny.

Nejnovější práce zahrnula 166 koček, kterým se odebírala žluč punkcí žlučníku. Sediment mělo 64 % z nich. S pozitivní kultivací žluči, bakteriemi ve žluči ani s neutrofilní cholangitidou či cholangiohepatitidou nesouvisel, stejně jako s vyšší ALP nebo bilirubinem. Kočky se sedimentem měly dokonce častěji normální ALT. Riziko cholangitidy u nich nezvýšily ani současné sonografické známky pankreatitidy nebo ztluštělé střevní stěny. Na rozdíl od předchozí práce tu sediment se ztluštěnou stěnou nesouvisel. Stěna sama ale ano: kočky se stěnou nad 1 mm měly neutrofilní cholangitidu nebo cholangiohepatitidu výrazně častěji (12 z 18). Diagnóza stála na kultivaci a cytologii, ne na histologii.

Rozumný závěr: sediment u kočky sám o sobě neznamená infekci ani zánět žlučových cest a není důvodem k odběru žluči ani k antibiotikům. Víc ti řekne ztluštělá stěna. O dalším postupu rozhoduje klinický stav a ostatní nálezy.

Mukokéla: negativní sonografie rupturu nevylučuje

Mukokéla je u psa sonograficky typická: nehybný obsah s hvězdicovitým nebo „kiwi“ vzorem (v pokročilém stádiu). Typ obrazu ale neurčuje, jak na tom pes je ani jestli žlučník praskl.

Pes: mukokéla, týž žlučník v příčném a podélném řezu. Podle vzhledu obsahu nepoznáš, jak na tom pes je.

Největší problém je ruptura. U psů s histologicky potvrzenou mukokélou zachytila předoperační sonografie rupturu jen asi v polovině případů (senzitivita 56 %). Když ji hlásila, platila ve zhruba dvou třetinách případů. U psů s neporušenou stěnou ji falešně hlásila jen výjimečně (specificita 92 %). Ruptura se žlučovou peritonitidou přitom zvyšovala riziko úmrtí 2,7krát.

V praxi to znamená:

• rupturu hledej hlavně ve fundu žlučníku, tam byla v malé sérii psů s mukokélou vždy
• viditelné přerušení stěny rupturu dokládá, často ho ale nevidíš
• hyperechogenní tuk a tekutina kolem žlučníku jsou podezřelé, ale ne průkazné
• výpotek vždy pošli na cytologii; vláknitý hlen je pro rupturu mukokély typický a nezvýšený bilirubin ve výpotku proti séru rupturu nevylučuje
• kontrastní sonografie odhalí neprokrvenou, odumřelou stěnu mnohem spolehlivěji než běžná sonografie, pokud ji máš k dispozici

Varianty tvaru u kočky

U koček je odchylný tvar žlučníku běžný. V prospektivní studii na 516 kočkách měla odchylný tvar zhruba čtvrtina, nejčastěji dvoulaločný žlučník nebo žlučník s přepážkou. Samo o sobě to nemoc není, ale v takových žlučnících se častěji najde sediment.

Kočka: dva různé tvary žlučníku. Tvar sám o sobě nemoc není.

Co si odnést

• U kočky je stěna od 1 mm podezřelá z onemocnění. Pod 1 mm zánět vyloučit nejde. U psa neber 2 až 3 mm jako normu, změřená horní hranice je 1,3 mm.
• Výrazně a difuzně ztluštělá vrstevnatá stěna je hlavně edém. Mysli na anafylaxi, srdce a perikard. Albumin ji sám nevysvětlí.
• Mírné, často ložiskové ztluštění u sedovaného psa může způsobit samotná sedace (dexmedetomidin, morfin). Zapiš ji do popisu.
• Sediment u psa kontroluj hlavně u šeltií a border teriérů. U kočky sediment sám o sobě infekci ani zánět neznamená, víc řekne ztluštělá stěna.
• U mukokély negativní sonografie rupturu nevylučuje.

Zdroje

1. Hittmair KM, Vielgrader HD, Loupal G. Ultrasonographic evaluation of gallbladder wall thickness in cats. Vet Radiol Ultrasound. 2001;42(2):149–155. https://doi.org/10.1111/j.1740-8261.2001.tb00918.x
2. Martinez C, Davies D, Hoey S, et al. Ultrasonographic measurement of gallbladder wall thickness in fasted dogs without signs of hepatobiliary disease. J Vet Intern Med. 2023;37(5):1766–1771. https://doi.org/10.1111/jvim.16810
3. Lisciandro GR, Gambino JM, Lisciandro SC. Thirteen dogs and a cat with ultrasonographically detected gallbladder wall edema associated with cardiac disease. J Vet Intern Med. 2021;35(3):1342–1346. https://doi.org/10.1111/jvim.16117
4. Sparago J, Rademacher N, Dehghanpir S, et al. Investigation of the association between gall bladder wall thickness and hypoalbuminaemia in dogs. J Small Anim Pract. 2021;62(11):973–978. https://doi.org/10.1111/jsap.13358
5. Bini G, Cohen EB, Chiavaccini L, et al. Intravenous dexmedetomidine, morphine, or a combination can result in gallbladder wall thickening; with no significant association with plasma histamine concentrations. Vet Radiol Ultrasound. 2022;63(3):319–327. https://doi.org/10.1111/vru.13056
6. Butler T, Bexfield N, Dor C, et al. A multicenter retrospective study assessing progression of biliary sludge in dogs using ultrasonography. J Vet Intern Med. 2022;36(3):976–985. https://doi.org/10.1111/jvim.16423
7. Harran N, d'Anjou MA, Dunn M, Beauchamp G. Gallbladder sludge on ultrasound is predictive of increased liver enzymes and total bilirubin in cats. Can Vet J. 2011;52(9):999–1003.
8. Villm J, DeMonaco S, Larson M. Prevalence of gallbladder sludge and associated abnormalities in cats undergoing abdominal ultrasound. Vet Radiol Ultrasound. 2022;63(5):601–608. https://doi.org/10.1111/vru.13091
9. Lee KLH, Guess SC, Villarino NF, Haines JM, Ambrosini YM. Gallbladder sludge in cats: associations with bile culture, liver enzymes and cholangiohepatitis in 166 cases. J Feline Med Surg. 2025;27(10):1098612X251379736. https://doi.org/10.1177/1098612X251379736
10. Besso JG, Wrigley RH, Gliatto JM, et al. Ultrasonographic appearance and clinical findings in 14 dogs with gallbladder mucocele. Vet Radiol Ultrasound. 2000;41(3):261–271. https://doi.org/10.1111/j.1740-8261.2000.tb01489.x
11. Choi J, Kim A, Keh S, et al. Comparison between ultrasonographic and clinical findings in 43 dogs with gallbladder mucoceles. Vet Radiol Ultrasound. 2014;55(2):202–207. https://doi.org/10.1111/vru.12120
12. Jaffey JA, Graham A, VanEerde E, et al. Gallbladder mucocele: Variables associated with outcome and the utility of ultrasonography to identify gallbladder rupture in 219 dogs (2007–2016). J Vet Intern Med. 2018;32(1):195–200. https://doi.org/10.1111/jvim.14898
13. Bargellini P, Orlandi R, Paloni C, et al. Contrast-enhanced ultrasound complements two-dimensional ultrasonography in diagnosing gallbladder diseases in dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2018;59(3):345–356. https://doi.org/10.1111/vru.12601
14. Gookin JL. Gallbladder mucocele. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2025;55(4):665–679. https://doi.org/10.1016/j.cvsm.2025.03.011
15. Gookin JL, Mathews KG, Seiler G. Diagnosis and management of gallbladder mucocele formation in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2025. https://doi.org/10.2460/javma.24.12.0789
16. MacLeod AN, et al. Ultrasonographic appearance of gallbladder neoplasia in 14 dogs and 1 cat. Vet Radiol Ultrasound. 2023;64(3):537–545. https://doi.org/10.1111/vru.13227
17. Spain HN, Penninck DG, Thelen M. Ultrasonographic prevalence and proposed morphologic classification of bilobed gallbladder in cats. J Feline Med Surg. 2022;24(10):986–993. https://doi.org/10.1177/1098612X211055629