Druhý nález: co přehlédneš, když už jsi něco našel

Starší pes přichází kvůli otokům končetin. Na snímku hrudníku masy a noduly v plicích. Diferenciální diagnóza: primární nádor plic s metastázami v plicích, granulomy, méně pravděpodobně abscesy. Zpráva je skoro hotová.

Na snímku je ale ještě jeden nález, u okraje snímku. Když jsme snímek s účastníky akce „Púť za lepšou rádiológiou“ s Gate 7 v Prievidzi četli nahlas, nikdo na tento nález neupozornil.

Pes, laterolaterální projekce hrudníku. Masy v plicích jsou vidět hned. Periostální reakce na humerech u okraje snímku ne.

Najdeš jedno a druhé přehlédneš

Tomu jevu se říká satisfaction of search. Když na snímku najdeš jeden nález, klesá pravděpodobnost, že najdeš další.

Ověřil to pokus z humánní radiologie. Na rentgenových snímcích byla skutečná léze. Autoři do nich přidali simulovaný nodul a radiologové pak skutečnou lézi našli méně často, i když se na ní nic nezměnilo.

Dlouho se předpokládalo, že radiolog po prvním nálezu přestane snímek prohlížet. Humánní studie se sledováním pohledu na snímcích hrudníku ukázala něco jiného: na většinu přehlédnutých nodulů se radiologové podívali, jen je nevyhodnotili. Výrazný nález sníží pozornost k méně výrazným.

Přehlédneš, co nehledáš

Podobný jev popisují další dvě humánní studie. Odborně se mu říká inattentional blindness: nález, který nehledáš, často nevidíš, i když je velký. Ani zkušenost tě před ním spolehlivě neochrání.

V první studii hledalo 24 radiologů plicní noduly na CT. Do posledního vyšetření autoři vložili obrázek gorily, 48krát větší než průměrný nodul. 83 % radiologů gorilu nenašlo. Většina z nich se přitom na místo, kde byla, podívala.

Druhá studie použila klinicky důležitý nález. Radiologové hledali plicní noduly a na CT byla i 9centimetrová masa v mléčné žláze. 66 % ji přehlédlo. Délka praxe nerozhodovala, kdo ji přehlédl. Jiná skupina radiologů dostala k témuž CT seznam nálezů k odškrtnutí, na kterém masa v mléčné žláze byla. Z nich ji přehlédla 3 %.

Jsou to studie z humánní medicíny. Týkají se ale toho, jak radiolog čte snímek, ne druhu pacienta. Zadání, se kterým snímek čteš, ovlivní, co na něm uvidíš. V praxi to zadání často určí žádanka.

Vědět o chybě nestačí

Veterinární studie z roku 2024 zkoušela, jestli pomůže o chybě vědět. 65 studentů čtvrtého ročníku se učilo systematické hodnocení snímku. Část z nich navíc dostala krátkou přednášku o satisfaction of search. Pak všichni hodnotili snímky s lézemi na okrajích a v rozích. Skupina s přednáškou nenašla víc lézí než ostatní.

O chybě tedy nestačí vědět. A okrajové léze se hledaly těžko, i když se systematické čtení učili všichni. Proto na konci systému dělám ještě samostatné kolo po okrajích snímku.

Systém čtení snímku

Systém je seznam otázek, na které musíš odpovědět, než zprávu uzavřeš. U všech snímků nejprve hodnotím kvalitu (expozice, polohování, zpracování obrazu). U hrudníku postupuji od centra k periferii: srdce a cévy, plíce, pleura, mediastinum, bránice, kosti a hrudní stěna. U břicha nejdřív detail a serózní kontrast, pak trávicí trakt, játra, slezinu, ledviny a močový měchýř, ohraničení a kosti.

Pořadí si můžeš zvolit jiné. Důležité je projít všechno. Systém potřebuje začátečník i zkušený radiolog, zkušený ho jen projde rychleji.

Systém nezaručí, že všechno správně vyhodnotíš. Zaručí, že žádnou otázku nevynecháš. A když tě při čtení někdo vyruší, víš, kde jsi skončil.

Poslední kolo: okraje a rohy

Na konci systému je poslední kolo po okrajích a rozích snímku. Nálezy na okraji se snadno přehlédnou, protože kvůli nim snímek nikdo nedělal. V literatuře se jim říká „edge-and-corner pathology“.

Příklady z praxe, všechny u okraje snímku:

• diskospondylitida
• fraktura/luxace páteře na snímku břicha
• cizí těleso v jícnu na snímku břicha

Zpátky k našemu psovi. Na humerech (okraj snímku) je periostální reakce. V tomto případě se jedná o hypertrofickou osteopatii (akropachii). U psa ji nejčastěji způsobuje primární nebo metastatický nádor plic. Vzácněji jiný nádor, například močového měchýře nebo ledviny, nebo nenádorové onemocnění, například zánět plic nebo bakteriální endokarditida. V sérii 30 psů s hypertrofickou osteopatií při nádoru plic byly nejčastějšími projevy otoky končetin (26 z 30), dále kulhání a výtok z očí nebo zarudnutí bělma. Druhý nález tedy podporuje nádorovou povahu změn v plicích a vysvětluje otoky končetin, kvůli kterým pes přišel.

Dneska o akropachii víš. Jestli ji příště najdeš, nerozhodne to, že o ní víš, ale jestli dojdeš až k humeru.

Co si odnést

• Když najdeš první nález, nekonči. Dočti snímek podle svého systému.
• Systém je seznam otázek. Pořadí si zvol svoje, ale projdi všechno.
• Každé čtení zakonči kolečkem po okrajích a rozích snímku.
• Vědět o chybě nestačí. Spoléhám na systém s posledním kolem po okrajích, který dodržuji u každého snímku.

O dalších častých chybách při čtení rentgenových snímků píšu v článku Nejčastější chyby v klinické veterinární radiologii.

Zdroje

1. Berbaum KS, Franken EA, Dorfman DD, et al. Satisfaction of search in diagnostic radiology. Invest Radiol. 1990;25(2):133–140. https://doi.org/10.1097/00004424-199002000-00006
2. Drew T, Võ ML-H, Wolfe JM. The invisible gorilla strikes again: sustained inattentional blindness in expert observers. Psychol Sci. 2013;24(9):1848–1853. https://doi.org/10.1177/0956797613479386
3. Williams L, Carrigan A, Auffermann W, et al. The invisible breast cancer: experience does not protect against inattentional blindness to clinically relevant findings in radiology. Psychon Bull Rev. 2021;28(2):503–511. https://doi.org/10.3758/s13423-020-01826-4
4. Samuel S, Kundel HL, Nodine CF, Toto LC. Mechanism of satisfaction of search: eye position recordings in the reading of chest radiographs. Radiology. 1995;194(3):895–902. https://doi.org/10.1148/radiology.194.3.7862998
5. DiFazio MR, Biller DS, Cernicchiaro N, Dixon AL, Hallman CC. Influence of teaching satisfaction of search interpretation errors on detection of radiographic edge-and-corner lesions by fourth-year veterinary students. J Vet Med Educ. 2024;51(4):482–493. https://doi.org/10.3138/jvme-2023-0013
6. Withers SS, Johnson EG, Culp WTN, et al. Paraneoplastic hypertrophic osteopathy in 30 dogs. Vet Comp Oncol. 2015;13(3):157–165. https://doi.org/10.1111/vco.12026